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[nicoletta p]

L'episiotomia
di Carmela Carpanzano, Ostetrica

Descrizione
L'episiotomia è un incisione chirurgica della vagina, praticata per allargare l’orifizio vaginale durante il parto


Descrizione della pratica o procedura:
Esistono due metodi per eseguire una episiotomia :
1) Incisione MEDIO-LATERALE
2) Incisione MEDIANA
L’incisione Medio-laterale è meno frequentemente associata con l’estensione di lacerazioni fino allo sfintere anale o al retto (lacerazioni di 3°-4° grado) ma più dolorosa e di maggiore perdita ematica.

L’incisione Mediana è più facile da riparare, meno dolorosa, associata a minor perdita di sangue, ma con una maggiore incidenza di lacerazioni estese.

L'episiotomia è la procedura chirurgica più frequentemente usata dopo il taglio del cordone ombelicale. La vagina viene tagliata al momento della distensione del perineo durante il periodo espulsivo. Più precoce è il taglio, maggiori sono gli strati dei muscoli perineali che vengono lesi.
La pratica routinaria per molti anni dell’episiotomia ha minimizzato l’attenzione ai rischi di questo intervento che è per le donne sicuramente una lesione che gradirebbero evitare per i postumi a breve e a lungo termine.

Gli effetti collaterali
Subito dopo il parto il dolore da taglio e i disagi posturali ti rendono dipendente di aiuto, in un momento in cui invece ti servirebbe essere libera per accudire il tuo bambino.
Qualche volta è possibile che si forma un ematoma doloroso o che avvenga un'infezione.
A lungo termine, poi, puoi avere dolori nei rapporti sessuali e per quanto non siano ancora stati fatti studi specifici che mettono in relazione l’episiotomia con i rapporti sessuali dolorosi, si sa per certo che le donne che partoriscono con il perineo integro cioè senza ferite né chirurgiche né spontanee, riprendono i rapporti sessuali più precocemente.
Forti dolori, rapporti sessuali sofferti, infezioni o una vagina deformata possono avere un effetto importante sulla tua vita, sulle cure al nuovo bimbo e sul rapporto con il partner.

Riferimenti storici
Ould fu il primo ad incidere il perineo delle partorienti nel 1742 per l’assistenza dei parti difficili. Ma fino alla fine dell’800 e inizi del ‘900 non ebbe un largo consenso sia perché non si poteva praticare in anestesia ( non esistevano ancora gli anestetici),sia perché i tassi di infezioni erano troppo elevati e non esistevano ancora gli antibiotici.
Venne propugnata nel novecento da due famosi ostetrici: De Lee ( 1920) e Pomeri (1938) per i parti con applicazione di forcipe.

Il dilagare di questa pratica andò di pari passo con l’ospedalizzazione della nascita. Nel 1930 il 25% delle donne partorivano in ospedale, nel 1945 la percentuale raggiunse il 70% e nel 1979 il 100%. Allora il tasso di episiotomie ha raggiunto la percentuale del 62,5% dei parti di cui l’80-90% praticato alle partorienti del primo figlio ed il 50% alle pluripare, cioè donne che avevano già partorito almeno un altro figlio.

I risultati delle ricerche
L’ASSISTENZA AL PARTO IN OSPEDALE ACCRESCE IL BISOGNO DI EPISIOTOMIE per:

* l’uso del forcipe;

* la posizione supina o litotomica che la donna assume sul lettino da parto;

* le accelerazioni del travaglio e del parto;

* l'uso dei metodi analgesici come l’epidurale e l’anestesia generale.

Nell’assistenza ospedaliera del parto si è continuato a praticare l’episiotomia per benefici presunti e dei quali ancora non è stata dimostrata l’efficacia.

Già nel maggio 1985 le raccomandazioni estratte dal documento dell’OMS”Tecnologia appropriata per la nascita” si pronunziavano così riguardo all’episiotomia:
“L’USO SISTEMATICO DELL’EPISIOTOMIA NON E’ GIUSTIFICATO”
La prima delle motivazioni presunte era la prevenzione delle lacerazioni anali e del retto o lacerazioni di 3°-4° grado
I risultati più recenti della ricerca evidenziano chiaramente che la più alta percentuale di lacerazioni di 3°-4° grado, cioè del perineo posteriore sono correlate proprio alla pratica dell’episiotomia, mentre le piccole lacerazioni anteriori, cioè delle piccole labbra e dell’uretra sono correlate all’assistenza del parto senza episiotomia, prevalenemente sulla sedia da parto.

E’ stato ancora dimostrato che sia l’episiotomia routinaria che quella restrittiva (fatta su indicazione specifica) NON servono a prevenire:

* i gravi traumi vaginali e perineali;
* l’incontinenza urinaria;
* la riduzione del rischio di distocia di spalla per il neonato;
* la riduzione di esiti neonatali sfavorevoli quali: asfissia, trauma cranico, emorragia cerebrale e ritardo mentale;
* la dispareunia o dolore durante i rapporti sessuali.

La seconda motivazione presunta era una migliore cicatrizzazione dell’episiotomia rispetto alle lacerazioni spontanee. Ci si è dovuti ricredere poiché spesso con l'episiotomia si hanno effetti indesiderati come: asimmetria anatomica, stenosi (ristrettezza) dell’orifizio vulvo vaginale, fistola retto-vaginale o ano-vaginale, infezione e deiscenza (riapertura), ematoma ed emorragia, dolore ed edema.

La terza motivazione era la prevenzione dell'incontinenza urinaria. Si sosteneva che il taglio del perineo ne avrebbe ridotto la sovradistensione. Invece si è visto che la sovradistensione era data dalla posizione supina, dalla spinta forzata e dalla manovra di Kristeller.

La quarta motivazione presunta era la prevenzione della sofferenza del bambino in periodo espulsivo. Si pensava che l'episiotomia potesse ridurre la pressione sulla testa del bambino. Ma dal momento che il taglio riguarda l'ultimo e più elastico muscolo del perineo, non aggiunge niente alla riduzione della compressione data dal perineo posteriore, né accorcia il tempo del parto in modo significativo.

[nicoletta p]

Limiti della ricerca

* La ricerca non ha ancora dimostrato quali sono le condizioni in cui l’esecuzione dell’episiotomia potrebbe comportare dei vantaggi se non solo in caso di pericolo per il bambino, accelerandone l’espulsione.
* E’ meglio effettuare l’episiotomia mediana o medio-laterale, quale di queste procedure è più efficace e sicura?
* Nessuno studio è stato fatto in ambito del parto extraospedaliero.
* Esistono pochissimi studi che dimostrano l’efficacia dei metodi per incrementare la naturale elasticità del perineo e la prevenzione di lacerazioni. (Hould 1983- studio svolto in Kazakhistan ex Unione Sovietica dove tutte le donne venivano preparate ed assistite da ostetriche che usavano metodi come il massaggio, applicazione di compresse calde sul perineo durante il travaglio, immersione delle donne in acqua durante il travaglio ed il tasso di episiotomie è stato di 3,5% e quello di lacerazioni spontanee il 6%).

I punti critici
Come si spiega l’uso routinario in alcuni ospedali dell’episiotomia a tutt’oggi, contrariamente alle evidenze scientifiche?
Non sarà diventato un “rituale indiscusso” del parto in ospedale alla stessa stregua di alcuni riti diffusi in Africa come per esempio la cosiddetta “ circoncisione femminile”?
Le donne possono sentirsi aggredite sessualmente e traumatizzate da questa pratica chirurgica.

Se nei paesi industrializzati si può inorridire per le pratiche di “mutilazione genitale femminile” si dovrebbe altrettanto inorridire per l’esagerata ed ingiustificata diffusione dell’episiotomia. Potremmo forse considerarla la “ mutilazione genitale dei paesi industrializzati?

Elementi della fisiologia
Le fibre muscolari del perineo sono disposte in modo da accompagnare dolcemente e attivamente la testa del bambino che sta nascendo, se scende lentamente nel canale del parto. E' importante che assecondi i “premiti” del bambino sul tuo perineo solo quando li senti, che allenti la tensione muscolare e permetti l’apertura spingendo in modo spontaneo, come te lo insegna il tuo corpo. Prima si distendono i muscoli posteriori e più profondi del perineo. Quando percepisci i premiti con maggiore forza si distende il muscolo trasverso del tuo perineo e si comincia a vedere il primo ciuffo dei capelli del tuo bambino. Continuando a seguire gli stimoli del tuo corpo infine si distenderà l'ultimo muscolo, quello più superficiale, e, lasciandoti aprire completamente, magari usando anche la voce, il bambino può uscire senza danneggiare i tuoi tessuti.

Già durante la gravidanza puoi diventare consapevole del tuo perineo e della sua funzione, con lavori non solo sulla muscolatura volontaria ma anche su quella involontaria. Il perineo infatti è formato da fibre muscolari volontarie, cioè che la nostra mente può governare, ma anche da fibre muscolari involontarie, cioè che sono regolate dalla parte di cervello che è preposta alla funzione dei visceri come l’intestino,lo stomaco, ecc.
Per questa complessità della natura del perineo, è fondamentale, che ti confronti anche con te stessa, la tua storia e i tuoi vissuti, ma anche con il tipo di educazione che hai ricevuta, le credenze e la cultura del tuo popolo.

Aspetti globali e esperienze delle donne
Nel perineo risiede il polo caudale del corpo dove si espletano le sue funzioni viscerali e quindi di autoconservazione dell’individuo ma anche le funzioni sessuali e quindi di autoconservazione della specie. E' perciò l’organo del contenimento, dell’integrità e del passaggio interno-esterno, della donazione e della recezione, può essere quindi attivo ma anche passivo/ricettivo. Tagliare il perineo, quindi, significa per il tuo limitare tutte queste funzioni e di conseguenza la cicatrice sarà più profonda di quanto a prima vista possa sembrare.
A tutt’oggi sono stati trascurati dalla ricerca e dalla pratica assistenziale i “postumi emotivi” dell’episiotomia.

Le implicazioni assistenziali.
Per evitare l’episiotomia sarà necessario prendere alcuni provvedimenti nella pratica assistenziale:

* evitare l’accelerazione del parto sia con i farmaci ( induzione o parto pilotato) sia con manovre meccaniche ( manovra di Kristeller ), sia con “spinte forzate” ( cioè eseguite in apnea). favorire quindi, il rispetto dei tempi fisiologici
* evitare le posizioni non fisiologiche del parto come la posizione supina poiché non permette di utilizzare la forza di gravità, né la sensazione spontanea di spinta che senti durante la nascita del tuo bambino; favorire quindi le posizioni libere scelte da te che partorisci;
* evitare che il luogo del parto diventi troppo affollato di persone estranee alla coppia di genitori, riducendoli all’indispensabile e possibilmente operatori già conosciuti dalla donna, che l’hanno seguita nel suo percorso personale in una “relazione professionale di continuità assistenziale”;
* evitare luoghi del parto freddi e inospitali; il luogo del parto dovrebbe essere un ambiente accogliente per garantire la protezione dell’intimità della coppia, in accordo con la premessa che il perineo è anche luogo della sessualità che si apre alla vita nascente; favorire la realizzazione di sale travaglio-parto con arredi che favoriscono l’uso delle posizioni comode e facilitatrici dei processi fisiologici della nascita, ma anche utili per l’analgesia naturale ( vasca con acqua calda, palloni, cuscini,” sgabello olandese”, ecc.)

Le scelte possibili per te
Puoi scegliere il luogo del tuo parto in base alla modalità assistenziale che preferisci. Se vuoi evitare l’episiotomia sceglierai il luogo dove sarai aiutata a partorire fisiologicamente, cioè con libertà di movimento e con analgesia naturale ( le tecniche di analgesia come per esempio” l’epidurale” non ti permettono di modulare le spinte del tuo bambino con i movimenti di apertura del perineo poiché non ne hai più la percezione)

Cosa può fare l’Ostetrica

* Rispettare i tempi della fisiologia.
* Stabilire una “relazione professionale” con te che possa aiutarti a “tirar fuori da te la tua capacità innata a partorire il tuo bambino (MAIEUTICA).
* Favorire la consapevolezza in te delle capacità del tuo corpo a saper partorire, con una adeguata preparazione alla nascita durante la gravidanza ( lavoro corporeo,respiro,rilassamento, ecc.)
* Sostenerti in questo momento di passaggio importante, autorizzandoti adeguatamente grazie al suo “ carisma di guida” e facilitandoti su una strada che lei già conosce

Cosa può fare il medico

* può evitare di intervenire fintanto che non si manifestano segni di allarme per la salute del bambino e della donna e delegare l'assistenza all'ostetrica.
* può rafforzare la capacità tua a far nascere il proprio bambino autorizzandoti a seguire il tuo corpo nelle sue funzioni fisiologiche scegliendo per esempio le posizioni che preferisci.
* può “ gioire” di non essere intervenuto poiché tutto si è svolto nel migliore dei modi possibili.

Cosa puoi fare tu

* puoi prepararti durante la gravidanza prendendo coscienza e sapendo utilizzare al meglio le “ risorse” del tuo corpo.
* puoi mantenerti in buona salute scegliendo abitudini di vita che la favoriscono.
* puoi stabilire una “ buona relazione” con il tuo” bambino” già in grembo, che ti aiuterà a guidarlo al momento della nascita.
* puoi stabilire “ una buona relazione” con il tuo “ compagno”, che ti potrà aiutare in modo valido durante il travaglio e la nascita.
* puoi scegliere il “luogo” e gli “operatori” che ti assisteranno, quindi il tipo di “assistenza” che desideri ed è più consona al parto spontaneo.
* Puoi preparare il tuo perineo con la ginnastica perineale e con i massaggi perineali nell'ultimo mese di gravidanza.

Cosa può fare il tuo partner

* può accompagnarti durante tutto il “ percorso” già in gravidanza, per favorire in lui la conoscenza e la consapevolezza del processo fisiologico del tuo corpo.
* può rafforzarsi nel suo compito di “ sostegno e protezione” della sua compagna e del suo bambino.
* può stabilire una “relazione” con le persone e gli ambienti della nascita che tendano a favorire la fisiologia e l'intimità;
* può favorire l’apertura e la disponibilità in te alla nascita del vostro bambino;
* può nei momenti di “basso tono” innalzarlo con il suo “ amore” ( che è la fonte della vita che sta nascendo).

Quali domande puoi porre.
Scegliendo il luogo del parto:

* Praticate l’episiotomia routinaria o quella restrittiva?
* Quanti parti fisiologici, senza episiotomia sono stati espletati quest’anno in questo ospedale?
* Permettete il parto nelle posizioni libere?
* Esiste una “ sala parto fisiologica”?
* Possiamo scegliere l’ostetrica che assisterà la nascita di nostro figlio?
* Potrò fare il travaglio e il parto insieme al mio compagno?
* Se occorrerà praticare l’episiotomia mi sarà chiesto il “ consenso”?

[nicoletta p]

Quali sono i tuoi diritti

* Puoi chiedere di evitare l’episiotomia se non c’è un pericolo accertato per il tuo bambino
* Devi essere informata del bisogno di eseguire l’episiotomia e dare il tuo consenso.
* Puoi scegliere le persone che ti accompagneranno.
* Puoi chiedere il rispetto del tuo stile di vita e delle tue credenze culturali.
* Puoi chiedere il rispetto dei tempi della fisiologia.
* Puoi chiedere di assumere tutte le posizioni che ritieni più adatte al tuo travaglio

Come saperne di più?
BIBLIOGRAFIA:
Enkin, Keirse, Chalmers "L’efficacia delle procedure di assistenza alla gravidanza e al parto." RED edizioni, 1995
MandersenWagner “La macchina del parto.Limiti,rischi e alternative della moderna tecnologia della nascita.” RED Edizioni, 1998
Le Linee Guida della SIGO per il travaglio e parto fisiologico.
L’episiotomia nel parto vaginale ( Revisione Cochrane) Carroli G,Belizan J The Cochrane Library,numero 2,2000
S.Pastura “Una revisione critica delle indicazioni convenzionali per l’uso dell’episiotomia”
Relazione al 2° Convegno nazionale della Scuola Elementare di Arte Ostetrica “Mani di donne.Strumenti pratici per il lavoro dell’ostetrica” Firenze 8-9 dic. 1997
V.Schmid ”Mutilazioni genitali femminili: le conseguenze sanitarie” da D&D n.20 1998
“Donne e salute” dalla Conferenza di Pechino 1995
“Rischi e benefici dell’episiotomia” D&D n. 11 1996 da D. Banta e S. Tacker “The risks and benefits of episiotomy, 1982
“ Per un approccio scientifico al perineo” S. Forni e V. Basevi D&D n. 7 1995
West berkshire perineal management trial 1984
“Episiotomia, imagine del corpo e sessualità” da D&D n. 11 1996 di S.Kitzinger “ Episiotomy, body image and sex”
“ L’Episiotomia ha mutato la nascita,da Evento Naturale a Operazione Chirurgica, (S.Kitzinger”Episiotomy,Body image and sex”)
REVISIONE COCHRANE-CORRIL G, BELIZAN J.Aggiornamento18/01/2001

fonte: http://www.marsupioscuola.it/ostetrica_ ... icle&sid=9

[Banana]

Oddio nicoletta...con questi tuoi post e quello sulla donazione del cordone ombelicale mi hai fatto venire l'ansia! certo, credo sia giusto sapere i pro e i contro, ma io ora ho molta + preoccupazione di prima! io sapevo che l'episiotomia era una operazione di routine, ma ora sono assalita dai dubbi! credo comunque che la cosa migliore sia fidarmi del medico che mi seguirà durante il parto, senza pormi troppi perchè!

[SILVIA]

Ciao io ho partorito il maggio scorso eper velocizzare i tempi mi hanno praticato l'episiotomia ma non so dirti quale.Personalmente ho avuto piu fastidio nel essere ricucita che in tutto il parto.per il prox pensi che dovranno rifarmela?

[nicoletta p]

..no silvia, non dovranno rifartela.
comunque se trovate una buona ostetrica per il corso preparto sarà tutto più semplice...io consiglio in lettura il libro "la gioia del parto" di ina may gaskin la quale sostiene che il perineo non è fatto per essere lacerato...baci
mi scuso non volevo creare ansie.

[Alberta]

Grazie ma siamo già piene di ansie, ancora se viene a scrivere ste cose! mah!!!!

[MrsDany]

ammazza!!! quante informazioni!!!
Ragazze non preoccupatevi che le persone che assisteranno il vostro parto, sapranno scegliere il meglio x voi!
Lasciate che il tutto avvenga naturalmente e preoccupatevi solo di rimanere tranquille! non aiuta nessuno farsi prendere dal panico!

[gretac]

"Se nei paesi industrializzati si può inorridire per le pratiche di “mutilazione genitale femminile” si dovrebbe altrettanto inorridire per l’esagerata ed ingiustificata diffusione dell’episiotomia. Potremmo forse considerarla la “ mutilazione genitale dei paesi industrializzati?"
ma questa è matta?io non ne so nulla ma certamente questa che ha scritto ste cose e altre nei post precedenti qualche problema ce l'ha!

[Paoletta]

Oddio....m'è venuta un'ansia